Den nordiska trenden att slå samman sjukhus till stora enheter får hård kritik av Paul Lillrank, kontroversiell professor vid Tekniska högskolan i Helsingfors.
- Det är en oroväckande trend eftersom sammanslagningarna ofta är dåligt underbyggda och görs utan ordentliga kalkyler, säger han.
Paul Lillrank forskar själv om kvalitetsstyrning och driver bland annat en forskargrupp som arbetar med frågor som rör sjukvårdens effektivisering. Han menar att det är alltför sällsynt att de som ansvarar för sammanslagningar av sjukhus för fram rationella argument, exempelvis att man vill uppnå storskalefördelar, att man uppnår kritisk massa, att läkarna genom sammanslagningen får möjlighet att utföra samma ingrepp fler gånger årligen för att därigenom bli skickligare eller att sjukhuset får råd att köpa dyrare instrument.
Effektivitetsrelaterade argument är giltiga
- Den typen av argument är OK, det är ett slags effektivitetsrelaterat resonemang som man kan förhålla sig till, säger Paul Lillrank. Men då måste man på politisk nivå även förhålla sig och argumentera i relation till nackdelarna, att tillgängligheten vanligtvis minskar, att avstånden ökar och att det blir obekvämare för patienterna.
Paul Lillrank påpekar dock att sammanslagning av mångfunktionella sjukhus till större enheter inte nödvändigtvis leder till att man uppnår kritisk massa. Argumenten handlar då om fördelarna av gemensam infrastruktur, data, diagnostik och administration men de argumenten saknar i stort sett stöd i forskningen. Paul Lillrank menar att resonemanget är gammalmodigt och inte håller. Supportfunktionerna är effektiva på olika volymnivåer, vilket gör att effektivitetsvinster inte kan räknas hem genom enkla skalfördelar.
- I stället upplever vi skalnackdelar på mångfunktionella stora sjukhus, med trög administration, svårigheter att skaffa sig överblick, säger Paul Lillrank. Detta orsakar kostnader men dessa räknas sällan in i kalkylerna, vilket gör att sammanslagningsbeslut vilar på lösa grunder.
Konsekvenserna är svåröverblickbara
Det saknas komplett forskning som kan ge en överblick över konsekvenserna av sjukhussammanslagningar. Ofta görs analyser av ”före-efter”-typ där man tittar på en variabel. Men ökad effektivitet i ena änden har en tendens att orsaka ineffektivitet i andra delar av systemet; förändringar inom sjukhusvården har effekter även på öppenvård och exempelvis äldreomsorg.
- Resultaten uppstår av väldigt många olika orsaker, men det är nog ingen som har mäktat med att analysera hela spektrat, säger Paul Lillrank. Jag misstänker att vissa saker blir enklare, andra krångligare. Det finns dock en allmän tendens att skapa storsjukhus trots dåligt underbyggda resonemang.
Specialisering är ett bra alternativ
Paul Lillranks recept för förändring går på tvärs mot den vedertagna trenden. I stället för mångfunktionella storsjukhus, borde man se över möjligheterna att inrätta högt specialiserade sjukhus. Exempel finns i både Kanada, där Shouldice-kliniken har specialiserat sig på bråckoperationer och utför dem för en fjärdedel av kostnaderna i den övriga vården samt i Finland, där Coxa-sjukhuset vid Tammerfors har specialiserat sig på ledproteskirurgi.
- Den typen av sjukhus behöver inte ens samsas på samma campusområde, säger Paul Lillrank. Det är inget fel om de finns på samma område, men då är det viktigt att man behåller dem som självständiga administrativa enheter.
Paul Lillrank argumenterar för samordning av vårdkedjorna, tänkande i termer av Supply Chain Management. De olika enheterna behöver då inte ens sortera under samma huvudman men lösa samordningen via bra kontrakt mellan leverantörer av olika tjänster. Han ser framför sig en organisation med både högspecialiserade enheter för specifika ingrepp eller för olika typer av symptom, samt
lågspecialiserade enheter som sänder patienterna vidare till rätt instans.
- En viktig orsak till framväxten av mångfunktionella sjukhus är att läkarna sedan sin studietid är vana vid universitetssjukhus, där man har många olika specialiteter, säger Paul Lillrank. Man måste dock fråga sig om man ska vara patientfokuserad eller producentfokuserad när man organiserar vården.
Text: Nino Simic, Informatör, NVC