Det är egentligen fel att tala om en skandinavisk modell för organisation av hälsovården. Möjligen kan man skönja en nordisk modell under 1970-talet när Danmarks, Norges och Sveriges system hade stora likheter med varandra. Men sedan dess har de åter delvis gått skilda vägar.
Det menar Simon Neby (bilden), forskare vid Rokkansenteret i norska Bergen. Han ska snart disputera på sin avhandling ”Institutional Reform and Governance in the Scandinavian Hospital Fields”.
Det var en kombination av intresse och slump som gjorde att Simon Neby började studera reformer inom sjukhussektorn i Danmark, Norge och Sverige. Han fokuserade på den politiska styrningen och organisatoriska lösningar på systemnivå.
- Jag tycker att kopplingen mellan sjukvård och hälsa å ena sidan och politik å den andra skapar många intressanta frågeställningar, säger Simon Neby. Det handlar om frågeställningar som är relevanta för politiker, hälsoarbetare och samhällsforskare, det är ett bra forskningsfält med många goda case.
Når inte ända fram
En generell observation som Simon Neby påpekar är att man i samtliga tre länder har haft mycket högt ställda förväntningar på de reformer som genomförts i sjukvården men att man inte fullt ut har nått de önskade resultaten.
Alla tre länderna genomförde i någon form New Public Management, exempelvis genom införande av olika typer av beställar-utförarmodeller. Finansieringen knöts till faktisk aktivitet, man klassificerade olika diagnoser och införde någon form av styckefinansiering. Men det praktiska genomförandet skedde på olika sätt i de tre länderna.
- I exempelvis Sverige är ramarna ganska statiska, säger Simon Neby. Landstingsrollen är ett slags fast ram för utformning av svensk sjukhustjänst, men å andra sidan finns en stor variation mellan olika landsting, reformer i Sverige blir inte så centraliserade.
Beställar-utförarmodellen fick olika former i Sverige: ibland var landstingen själva beställare och sjukhusen utförare, andra landsting hade andra lösningar. Längst gick man när S:t Görans sjukhus i Stockholm privatiserades med sedan kom den svenska stopplagen som hindrade fortsatt utförsäljning av sjukhus till privata intressenter.
Norska stortinget fick stark roll
I motsats till den svenska flexibiliteten inom en fast ram, valde Norge ett system där stortinget fick en stark roll. Det blev en nationellt standardiserad reform med stort avstånd mellan lokala beslutsfattare på sjukhus och i fylken samt finansieringsansvariga. Ur detta föddes konflikter mellan staten och fylkena.
I Danmark fick patienterna aldrig så stora möjligheter att välja som i Sverige och Norge. Danmark hade, fram till sin organisationsreform 2007 bättre kostnadskontroll än de båda andra länderna och minst grad av marknadsorienterade inslag.
- Danmark har också lättare kunnat hantera tillgångsproblematiken, säger Simon Neby. Avstånden är kortare och glesbygd betyder inte samma sak i Danmark som i Sverige och Norge.
Hur blev då resultaten?
- Det är lättast att utvärdera Norge som hade en tydlig reform på nationell nivå och är enklast att mäta, säger Simon Neby.
Reformen, som genomfördes i början av 2000-talet, innebar att staten tog över sjukhusansvaret, organiserade sjukhusen i princip som statsägda företag och att fylkesnivån raderades ut ur systemet. Detta kombinerades med förändringar på ledningsnivån, management-tankegångar och patientens fria val.
Resultaten är dock inte uppmuntrande: utgifterna har inte blivit mindre, kvaliteten är svår att utvärdera eftersom den är svår att mäta och patientens fria val har visat sig vara en dyr lösning: ett belysande exempel är att en del patienter från norra Norge väljer vård i Oslo och passar på att besöka vänner och bekanta. Resan betalas med offentliga medel eftersom ingen ska drabbas av extra kostnader på grund av sitt vårdval. Det har därmed blivit dyrare att driva hälsoföretag i glesbygden eftersom färre väljer lokala lösningar, samtidigt som man i centrum måste planera utifrån fler patienter än just bara från det egna upptagningsområdet.
Måttstock bestämmer tolkning
I Sverige ser man att kostnaderna är lägre än i Danmark och framför allt Norge men har svårt att tolka siffrorna. Frågan om det har blivit bättre eller inte har att göra med vilken måttstock man använder. Om det är aktörerna inte överens.
- Jag tror att det svenska sättet med en del variation är bra men inte på något sätt outstanding, säger Simon Neby. På vissa platser har man kvalitetsproblem, på andra inte.
En enhetlig slutsats är svår att dra, menar Simon Neby,
- Alla tre länderna har komplexitetsproblematik och måste ta konflikterande hänsyn till produkt, ekonomi, profession och evidensbasering, allt dyrare teknologi och önskemål om regionalt och lokalt inflytande. Generellt kan jag bara säga att det är svårt att definitivt påstå att reformerna har gett resultat.
Här kan du läsa Simon Nebys avhandling
Nino Simic
informatör, Nordiskt välfärdscenter