Den medicinska utvecklingen skapar behov av förändringar av vårdorganisationen. Det betyder inte automatiskt att sjukhus ska slås samman – det finns andra metoder för att nå önskat resultat, menar Johan Calltorp (bilden), professor vid Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap och tidigare hälso- och sjukvårdsdirektör i Västra Götalandsregionen.
- Hjärtsjukdom är ett exempel som tydligt visar hur medicinsk utveckling gör att man måste förändra organisationen, säger Johan Calltorp. För 50 år sedan kunde man inte göra så mycket åt kranskärlssjukdomar men bypass-operationer ledde till en expansion av antalet operationssalar.
Nästa led i utvecklingen var ballongutvidgning, som dels minskade behovet av bypass-operationer dels flyttade ut behandlingen till andra delar av sjukhuset. Två moment, dels omflyttningen av vården inom organisationen, dels förändringen av antalet nödvändiga platser tvingade fram förändring inom vårdorganisation och struktur.
- Den generella trenden i dag är att allt mer komplicerade behandlingar kan genomföras inom öppenvården, säger Johan Calltorp. Detta ska kopplas till det faktum att alltfler människor uppnår hög ålder och mot slutet av livet drabbas av 2-3 kroniska sjukdomar. Behovet av närhet ökar.
God vård kräver kritisk massa
Parallellt med den medicinska utvecklingen finns ytterligare en faktor som påverkar hur vården måste organiseras: för att bibehålla hög kvalitet inom den högspecialiserade vården, krävs en viss minsta volym, en kritisk massa. Det kan exempelvis gälla en viss typ av operationer. Den typen av verksamhet måste koncentreras till enstaka enheter.
- Dessa faktorer leder till ett behov av förändringar men sjukvården har en inneboende stor paradox, säger Johan Calltorp. Det finns alltså ett stort behov av förändring, men samtidigt vill man inte ha förändringar. Vårdpersonalen - alla kategorier - håller bokstavligen sig fast i sin korridor, sitt skrivbord, vilket är förståeligt. Medborgarna vill ha vården nära sig, även om den av tekniska skäl ibland måste vara relativt långt borta.
Det finns alternativ till sjukhussammanslagning
Insikten att vården måste genomgå kontinuerlig förändring är dock inte liktydigt med slutsatsen att sjukhusen ska slås samman. Sammanslagning blir ofta en förenklad väg att gå: man inser att två likartade sjukhus inte kan existera på ett effektivt sätt sida vid sida och skapar en gemensam organisation..Detta är inte självklart, menar Johan Calltorp, och ger ett exempel från Sydsverige, från Malmö och Trelleborg.
- För några år sedan kom man en bit på väg genom att sjukhusen i Malmö och Trelleborg blev samarbetsenheter i så kallat parsjukhus, säger Johan Calltorp. Tyvärr revs samarbetet delvis upp, det kom politik i det hela, men det var ett klokt beslut man tog, att de lokala kulturerna var så starka att båda sjukhusen bör fortsätta att existera.
Hälften av sjukhussammanslagningarna misslyckas
Det är inte bara rationalitet som styr sjukhussamarbete; emotioner och kulturfrågor är minst lika viktiga faktorer. När Sahlgrenska sjukhuset, Östra sjukhuset och Mölndals sjukhus vid Göteborg omdanades till en organisation, suddades identiteterna ut. Det är först nu, tiotalet år efter sammanslagningen, som organisationen ser ut att fungera. Då har man delvis återskapat en del av de tidigare identiteterna för de tre sjukhusen - men inom en större samarbetsenhet, en "koncern".
- Internationell forskning pekar på att när två stora enheter slås samman, misslyckas omorganisationen i hälften av fallen, säger Johan Calltorp. Sjukvården är mycket kulturberoende och kulturerna i två stora enheter är alltför olika.
Rivalitet, stolthet och andra typer av spänningsförhållanden sätter käppar i hjulen för framgångsrika sammanslagningar. Olika typer av samorganisation där man medvetet värnar om identiteten är en mindre traumatisk väg, en väg som gör det lättare att få med personalen på förändringen.
Stora enheter visar storskalenackdelar
Enheter som är större än 400-600 vårdplatser visar storskalenackdelar, påpekar Johan Calltorp, vilket kan jämföras med exempelvis Sahlgrenska i Göteborg och Karolinska i Stockholm med flera tusen vårdplatser. Det är viktigt att man koncentrerar högspecialiserad sällanverksamhet men också att man utvecklar närsjukvården i mindre sjukhus.
- Sverige har en stark sjukhustradition och sjukhusfokuserad vård med större sjukhus än i de övriga nordiska länderna, säger Johan Calltorp. Det finns en drivkraft mot det stora och man hör argument för storskalighet men i dag försöker man ändå undvika multifunktionella sjukhus. Man har dragit lärdomar av 1990-talsvågen av sjukhussammanslagningar.
Nino Simic, Informatör NVC